Śmiertelność Doświadczenie w próbach redukcji cholesterolu

Wyniki śmiertelności z randomizowanych pierwotnych i wtórnych badań profilaktycznych obniżenia cholesterolu. Przedstawione wyniki są ilorazami prawdopodobieństwa śmierci w grupach interwencyjnych w stosunku do grupy kontrolnej. Pionowe pręty mają 95-procentowe przedziały ufności. Dane pochodzą od Rossouw et al.1 i Muldoon i wsp.2
Ogólnokrajowa kampania mająca na celu obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy w całej populacji rozpoczęła się około sześć lat temu, kiedy zgromadzone dowody wykazały przekonywująco, że obniżenie cholesterolu zapobiega atakom serca. Jednak pytania dotyczące skutków interwencji obniżających poziom cholesterolu na śmiertelność pozostały bez odpowiedzi, ponieważ nie jest możliwe przeprowadzenie badania klinicznego na tyle dużego, aby z pewnością ocenić efekty leczenia na śmiertelność. W wydaniu z 18 października Journal, Rossouw et al. doniesienia o wynikach przeglądu ilościowego wszystkich drugorzędowych badań profilaktycznych dotyczących obniżenia poziomu cholesterolu.1 Pracując niezależnie, zbadaliśmy ostatnio randomizowane badania prewencyjne z wykorzystaniem tych samych technik metaanalitycznych.2 Oba artykuły dotyczą trudnych problemów dotyczących skutków obniżania poziomu cholesterolu interwencje w zakresie śmiertelności związanej z konkretną przyczyną i przeżycia całkowitego, a pod tym względem metaanalityczna ocena może dostarczyć informacji, które w innym przypadku byłyby nieosiągalne. Porównanie wyników dwóch przeglądów (ryc. 1) prowadzi do kilku spostrzeżeń.
Zarówno pierwotne, jak i wtórne próby prewencji wykazały, że interwencje obniżające poziom cholesterolu zmniejszają śmiertelność wieńcową (chociaż ten korzystny efekt był jedynie marginalnie istotny w badaniach prewencji pierwotnej [jednostronny P = 0,06]). Niemniej jednak nie ma dowodów na to, że obniżenie poziomu cholesterolu wpływa na całkowity czas przeżycia, zarówno u pozornie zdrowych osób, jak i u pacjentów ze stwierdzoną chorobą serca.
W odniesieniu do śmiertelności z powodu raka, leczeni uczestnicy badań prewencyjnych częściej umierają na raka niż osoby kontrolne (P = 0,01). Jednak związek ten ustąpił wraz z włączeniem rozszerzonych danych uzupełniających i nie zaobserwowano związku między umieralnością na raka a redukcją cholesterolu w analizie wtórnych badań profilaktycznych. Zatem dowody sugerujące, że obniżone poziomy cholesterolu są przyczynowo związane z rakiem, pozostają co najwyżej niespójne.
Nieoczekiwanym rezultatem wielu prób było liczbowe przekroczenie liczby zgonów w pozostałych kategoriach śmiertelności. Wtórne badania profilaktyczne, rozpatrywane łącznie przez Rossouw i wsp., Wykazały podwojenie śmiertelności w kategorii zgonów niekardiologicznych, nierakowych wśród leczonych osobników, w porównaniu z grupą kontrolną (dwustronna P <0,001). Łącznie 25 zgonów z przyczyn bezobjawowych, nierakowych wystąpiło również w grupach interwencyjnych w badaniach prewencji pierwotnej, ale różnica ta nie była statystycznie istotna. Jednak w tej kategorii pomieszanych śmiertelności samobójstwa oraz przypadkowe i gwałtowne zgony zwiększyły się o 75 procent u leczonych uczestników w badaniach dotyczących prewencji pierwotnej, w porównaniu z nieleczonymi grupami kontrolnymi (dwa paski ogonowe P = 0,004). Podobne dane z badań prewencji wtórnej nie są ogólnie dostępne, ale można się zastanawiać, czy zwiększona śmiertelność pozakonaczyniowa, nie-nowotworowa może również pochodzić w znacznym stopniu z przyczyn niezwiązanych z chorobą.
W związku z tym pojawia się niepokojący i wcześniej nierozpoznany obraz: obniżenie poziomu cholesterolu zapobiega zgonom z powodu chorób serca, ale nie poprawia przeżycia z powodu stałego wzrostu w słabo zdefiniowanej kategorii innej przyczyny Zwiększona liczba zgonów z powodu samobójstw i przemocy w badaniach prewencji pierwotnej, a także w przypadku nieinwazyjnych przyczyn nienowotworowych w badaniach prewencji wtórnej, z pewnością wymaga wyjaśnienia epidemiologicznego i mechanistycznego.
Matthew F. Muldoon, MD
Stephen B. Manuck, Ph.D.
Karen A. Matthews, Ph.D.
University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA 15261
2 Referencje1. Rossouw JE, Lewis B, Rifkind BM. . Wartość obniżenia cholesterolu po zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1990; 323: 1112-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Muldoon MF, Manuck SB, Matthews KA. . Obniżenie stężenia cholesterolu i śmiertelności: przegląd ilościowy badań dotyczących prewencji pierwotnej. BMJ 1990; 301: 309-14.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redaktora: Badania, które analizowaliśmy i Muldoon i wsp.2, miały na celu zbadanie wpływu obniżenia cholesterolu na pierwotny punkt końcowy połączonego zawału mięśnia sercowego z niekrytyczną chorobą wieńcową i śmierci wieńcowej. Analizy innych punktów końcowych należy rozpatrywać z ostrożnością, ponieważ decyzja o zbadaniu takich punktów końcowych jest generowana przez dane, a nie w oparciu o hipotezę, a testy statystyczne mogą być nieodpowiednie lub wprowadzać w błąd. Z ich metaanalizy pierwotnych badań profilaktycznych, Muldoon i in. postulują, że nadmiar zgonów nie spowodowanych chorobą równoważy obserwowane zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych; sugerują, że nasza analiza badań dodatkowych potwierdza ich tezę. Każde takie wsparcie jest słabe, ponieważ w badaniach prewencji wtórnej odnotowano jedynie 76 zgonów z przyczyn pozakanałowych, bezobjawowych (i tylko 103 zgonów niezwiązanych z chorobą w badaniach prewencji pierwotnej). Nie jesteśmy przekonani, że albo zbiór ustaleń ma znaczenie biologiczne (w przeciwieństwie do znaczenia statystycznego).
Brak wiarygodnego mechanizmu biologicznego i spójnych dowodów z badań kohortowych stawia pod znakiem zapytania hipotezę, że niski poziom cholesterolu powoduje zmiany w zachowaniu. Nie pojawiły się żadne dowody z badań populacyjnych w ciągu ostatnich 30 lat, w tym grup o średnim stężeniu cholesterolu 2,5 do 4 mmol na litr, z nadmiarem samobójczych lub innych gwałtownych zgonów; ani nie odnotowano takich przyczyn zgonu w rodzinnej hipolipoproteinemii lub abetalipoproteinemii, w których istotną cechą jest długotrwała hipocholesterolemia. Po szczegółowej analizie zgonów spowodowanych wypadkami i przemocą w dwóch ostatnich badaniach dotyczących prewencji pierwotnej, po wykluczeniu osób porzuconych i osób o znanych czynnikach ryzyka (takich jak alkohol i historia psychiatryczna), niewiele zostało dowodów na związek tych zgonów z obniżeniem stężenia cholesterolu.3 zgodziłoby się, że należy dalej badać tę hipotezę jako pomocniczą w przyszłych próbach obniżenia poziomu cholesterolu; ze względu na wielkość próby i słabość obecnego materiału dowodowego jest mało prawdopodobne, aby można było przeprowadzić badani
[więcej w: atg tarczyca, odstające uszy u niemowlaka, smoliste stolce ]